Sa Espanya, ang pangkalahatang populasyon ay nababawasan nang naninigarilyo , ngunit ang positibong trend na ito ay hindi makikita sa lahat ng dako. Sa mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan at adiksyon, ang tabako, isa sa mga pinakatinatanggap na droga sa lipunan , ay nananatiling tahimik na bida: ito ay malawakang kinokonsumo, madalang na ginagamot, at sa loob ng maraming taon, ang pang-araw-araw na presensya nito sa mga care center at pasilidad ay halos hindi pinag-uusapan.
Ang pinakabagong datos mula sa National Institute of Statistics (INE) at sa pag-aaral na "Tobacco Use Disorder in Spain" (TUT-ESP) ay nagpapakita ng isang kapansin-pansing larawan. Bagama't 16,6% lamang ng mga taong mahigit 15 taong gulang ang naninigarilyo araw-araw noong 2023 , mahigit 70% ng mga tumatanggap ng mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan ang nakakatugon sa pamantayan para sa tobacco use disorder , isang diagnosis na kinikilala sa DSM-5 bilang isang sakit sa pag-iisip . Ang pagkakaiba ay napakahalaga kaya maraming eksperto ang tumutukoy na sa isang uri ng hindi pagkakapantay-pantay sa pangangalagang pangkalusugan na banayad ngunit malalim.
Isang epidemya ng tabako sa kalusugang pangkaisipan
Sa lipunan sa kabuuan, ang proporsyon ng mga taong naninigarilyo araw-araw ay bumaba ng halos 10 porsyento sa loob lamang ng mahigit isang dekada: mula 26,2% noong 2009 hanggang 16,6% noong 2023, ayon sa Spanish National Statistics Institute (INE). Gayunpaman, sa mga pasilidad ng kalusugang pangkaisipan, tila halos hindi nagbago ang sitwasyon. Ang pag-aaral ng TUT-ESP, na pinangunahan ng Dual Pathology Foundation at iniharap sa Spanish Society of Dual Pathology (SEPD), ay nagpapakita na mahigit sa 71% ng mga taong ginagamot sa mga pasilidad na ito ay may sakit sa paggamit ng tabako.
Prangka ang mga may-akda ng pag-aaral: sa kalusugang pangkaisipan, ang paninigarilyo ay hindi isang natitirang bisyo, kundi isang malawakan at, sa malaking lawak, hindi natutugunan na adiksyon . Nagbubukas ito ng agwat na humigit-kumulang 50 porsyento kumpara sa pangkalahatang populasyon, isang pagkakaiba na, ayon sa mga espesyalista, ay sumasalamin sa isang kawalang-katarungan sa pangangalagang pangkalusugan na matagal nang kinukunsinti.
Ang pagkakaibang ito ay hindi lamang nangangahulugan ng mas maraming sigarilyo bawat araw; isinasalin din ito sa mas matinding paninigarilyo, mas matinding sintomas ng withdrawal kapag sinusubukang huminto, at mas malalim na pagdepende. Maraming mga pasyente na may schizophrenia, bipolar disorder, major depression, o iba pang malubhang diagnosis ang dumarating sa mga serbisyong pangkalusugan na may dobleng pasanin: ang kanilang sakit sa pag-iisip at isang matinding adiksyon sa nikotina , na bihirang ituring na isang therapeutic priority.
Binuod ng psychiatrist na si Ignacio Basurte, bise presidente ng Dual Pathology Foundation at pangunahing may-akda ng pag-aaral ng TUT-ESP, ang problema sa pamamagitan ng pagturo na ang paninigarilyo sa mga kontekstong ito ay bumubuo ng isang malawakan, normal, at karaniwang hindi ginagamot na adiksyon. Para sa kanya at sa iba pang mga kasamahan, ang sitwasyong ito ay hindi lamang isang klinikal na isyu, kundi isang bagay din ng mga karapatan: ang pagtanggap sa antas ng pagkonsumo na ito nang hindi nag-aalok ng partikular na tulong ay nangangahulugan ng pag-aakalang ang mga taong ito ay mabubuhay nang mas maikli at sa mas mahinang kalusugan.
Hindi lamang sa Espanya ang ganitong kalakaran. Sa ibang mga bansa, tulad ng Estados Unidos, isang halos katulad na padron ang naobserbahan: ang mga taong may malalang sakit sa pag-iisip ay bumubuo sa malaking proporsyon ng pagkonsumo ng tabako, at ang kanilang mga rate ng paghinto ay mas mababa kaysa sa mga populasyon na walang sakit sa pag-iisip.
Ano ang nasa likod nito: genetika, kultura ng utak at pangangalaga
Sa simula, itinuturo ng mga mananaliksik ang isang biyolohikal na paliwanag. Ang mga sirkito sa utak na kasangkot sa pagkagumon sa gantimpala at nikotina ay mahalaga rin sa iba't ibang sakit sa pag-iisip. Ang pagsasanib na ito ay nagpapahina sa ilang indibidwal: kapag sila ay nakikisalamuha sa tabako, mas malamang na magkaroon sila ng matinding pagkagumon, manigarilyo ng mas maraming sigarilyo bawat araw, at makaranas ng mas matinding withdrawal.
Ipinakita ng mga pag-aaral sa henetika na pinangunahan ng psychiatrist na si Laura Jean Bierut ng Washington University sa St. Louis na bagama't naiimpluwensyahan ng kapaligiran ang unang sigarilyo, ang mga salik na henetiko ang siyang nagtatakda kung sino ang mas naninigarilyo, kung sino ang mas malakas huminga, at kung sino ang mas nahihirapang huminto. Bukod pa rito, sa mga taong may mataas na genetic risk, ang ilang mga gamot sa paghinto sa paninigarilyo ay tila mas mahusay na gumagana, na nagbubukas ng pinto para sa mas personalized na mga paggamot.
Bukod sa sangkap na ito, nariyan ang tinatawag na epekto ng MAOI . Ang ilang mga compound na nalilikha ng pagsunog ng tabako ay kumikilos bilang mga monoamine oxidase inhibitor, na may banayad na epekto ng antidepressant na maaaring pansamantalang mapawi ang mga sintomas ng depresyon. Sa mga pasyenteng may malalang kaso, ang subhetibong ginhawa na ito ay maaaring magpatibay sa gawi sa paninigarilyo, sa kabila ng halatang mga panganib sa katamtaman at pangmatagalang panahon.
Ang nikotina mismo ay nakakaapekto rin sa kognisyon at koneksyon sa utak. Sa mga taong may schizophrenia o iba pang mga sakit sa pag-iisip, naobserbahan na pansamantala nitong pinapabuti ang atensyon, konsentrasyon, at maging ang mga aspeto na may kaugnayan sa poot. Bagama't hindi ito isang paggamot sa sarili nito, ang nakapagpapatibay na epektong ito ay nagpapaliwanag kung bakit napakahirap huminto sa paninigarilyo para sa grupong ito ng mga pasyente.
Gayunpaman, iginiit ng mga eksperto na hindi maipaliwanag ng biyolohiya ang lahat. Ang isang mahalagang bahagi ng problema ay nakasalalay sa panlipunan at klinikal na normalisasyon ng paggamit ng tabako sa kalusugang pangkaisipan. Sa loob ng mga dekada, tinatanggap na ang mga pasyente ay naninigarilyo sa mga ward, courtyard, o iba pang kapaligiran malapit sa mga aparato, kadalasan nang hindi nag-aalok ng mga alternatibo o nakabalangkas na suporta upang huminto, na para bang ito ay isang uri ng hindi maiiwasang "lesser evil."
Ang agwat sa pagitan ng gusto ng mga pasyente at ng pinaniniwalaan ng mga propesyonal
Isa sa mga pinakakapansin-pansing kabalintunaan ay maraming pasyente na may sakit sa pag-iisip ang gustong huminto sa paninigarilyo , ngunit hindi ito ganoon ang pananaw ng kanilang mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan. Natutukoy ng mga pag-aaral na pinangunahan ni Laura Jean Bierut ang pagkakaibang ito: mahigit 80% ng mga taong may adiksyon sa tabako at isa pang sakit sa pag-iisip ang nagpahayag ng interes na subukang huminto, ngunit humigit-kumulang 9% lamang ang nakatanggap ng partikular na paggamot.
Nang tanungin ang mga psychiatrist at iba pang mga propesyonal sa kalusugang pangkaisipan, karamihan ay naniniwala na ang kanilang mga pasyente ay hindi interesado sa pagbawas o pagtigil sa kanilang paggamit ng droga. Ang maling akala na ito ay nagiging isang malakas na hadlang: kung ipinapalagay ng mga clinician na ayaw subukan ng tao, bihirang mag-alok sila ng komprehensibong plano ng paggamot, kabilang ang gamot, sikolohikal na suporta, at follow-up.
Kinumpirma ng pag-aaral ng TUT-ESP ang katotohanang ito: humigit-kumulang 73% ng mga gumagamit ng mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan at adiksyon sa Espanya ang hindi pa nakatanggap ng paggamot upang mabawasan o huminto sa paninigarilyo, sikolohikal man, parmakolohiko, o kombinasyon ng pareho. Para sa mga eksperto sa dual diagnosis, ang bilang na ito ay hindi lamang kapansin-pansin; ito ay isang malinaw na sintomas na tinalikuran ng sistema ang isang problema na, sa malaking lawak, ay maaaring maiwasan ang mga maagang pagkamatay.
Ang mga bunga ng kakulangan ng atensyong ito ay kapansin-pansin. Sa Estados Unidos, ipinapakita ng datos na ang mga taong may malalang sakit sa pag-iisip ay namamatay, sa karaniwan, nang mga 25 taon na mas maaga kaysa sa mga wala nito. Ang paninigarilyo, ang pinakalawak na ginagamit na legal na droga , ay kinikilala bilang pangunahing nababagong salik sa panganib na nag-aambag sa maagang pagkamatay na ito, higit pa kaysa sa iba pang mga gawi sa pamumuhay. Sa Europa, ang iba't ibang pag-aaral ay nagpapakita ng katulad na agwat, na may mga pagkawala sa pagitan ng labinlimang at dalawampung taon ng inaasahang haba ng buhay kumpara sa pangkalahatang populasyon.
Sa kontekstong ito, ang mga samahang siyentipiko tulad ng SEPD at ang Spanish Society of Psychiatry and Mental Health ay nangatwiran na ang paggamot sa paghinto sa paninigarilyo sa mga pasyenteng may dual diagnosis ay dapat ialok sa lalong madaling panahon , tulad ng sa iba pang mga adiksyon. Ang layunin ay hindi maghintay hanggang sa ganap na maging matatag ang kondisyong saykayatriko, kundi sa halip ay pagsamahin ang parehong interbensyon sa isang koordinadong paraan mula sa simula.
Mga paggamot na epektibo, ngunit hindi naaabot ng lahat
Taliwas sa ideya na "walang magagawa," ipinapakita ng siyentipikong ebidensya na mayroong epektibo at ligtas na paggamot para sa sakit sa paggamit ng tabako , kahit na sa mga taong may malubhang kondisyon sa kalusugang pangkaisipan. Sa ngayon, inaprubahan ng U.S. Food and Drug Administration (FDA) at ng European Medicines Agency ang apat na pangunahing uri ng mga interbensyong parmakolohiko para sa TUD (Tobacco Use Disorder):
- Mga therapy sa pagpapalit ng nikotina (mga patch, chewing gum, tableta at iba pang mga format).
- Varenicline, isang gamot na gumagana sa mga nicotinic receptor upang mabawasan ang pagnanais na manigarilyo at ang kasiyahang nauugnay sa mga sigarilyo.
- Sitisina, na may katulad na mekanismo sa sistemang nikotiniko at mas maiikling iskedyul ng paggamit.
- Bupropion, isang antidepressant na napatunayang epektibo sa paghinto sa paninigarilyo.
Ang mga paggamot na ito ay nagpakita ng magagandang resulta sa pangkalahatang populasyon at, kasama ng sikolohikal na suporta, gayundin sa mga pasyenteng may dual diagnosis . Pinabulaanan ng mga klinikal na pagsubok sa nakalipas na dekada ang marami sa mga tradisyonal na pangamba tungkol sa posibleng pagtaas ng mga neuropsychiatric adverse event, kahit na sa mga taong may schizophrenia, bipolar disorder, o iba pang malubhang diagnosis.
Kasama ng gamot, ang mga sikolohikal na interbensyon ay may mahalagang papel. Ang cognitive behavioral therapy, motivational enhancement therapy, at ang tinatawag na third-generation therapies (tulad ng mindfulness na inilalapat sa adiksyon ) ay napatunayang epektibo sa pagpapataas ng posibilidad ng tagumpay at pagpapanatili ng pag-iwas. Ang pagsasama ng mga pharmacological at sikolohikal na pamamaraan ay karaniwang nagbubunga ng pinakamahusay na mga resulta.
Sa kabila ng lahat ng ito, maraming balakid pa rin sa pang-araw-araw na gawain. Itinuturo ng ilang psychiatrist ang kakulangan ng tiyak na pagsasanay sa dual diagnosis at ang paggamit ng mga gamot na ito bilang isa sa mga pangunahing hadlang. Sa ilang mga kaso, ang mga propesyonal mismo ay nagpapahayag ng takot na pagsamahin ang mga ito sa mga karaniwang paggamot sa saykayatriko, sa kabila ng naipon na ebidensya.
Dagdag pa rito ang kahirapan ng paglalapat ng impormasyong ibinigay sa mga product data sheet sa totoong buhay. Sa klinikal na pagsasagawa, kadalasang kinakailangang pahabain ang tagal ng paggamot nang lampas sa mga karaniwang indikasyon o pagsamahin ang iba't ibang opsyon sa parmakolohiko para sa mga partikular na malalang pasyente o sa mga paulit-ulit na may relapses. Gayunpaman, karaniwang nililimitahan ng mga regulasyon sa pagpopondo ng publiko ang sakop na tagal—halimbawa, tatlong buwan sa kaso ng varenicline o humigit-kumulang 25 araw para sa cytisine—na nag-iiwan sa maraming pasyente na walang sapat na follow-up.
Inihahambing ng ilang eksperto ang sitwasyong ito sa paggamot ng major depression o chronic psychosis sa loob lamang ng ilang linggo at pagkatapos ay paghinto sa lahat ng gamot, kahit alam nilang mataas pa rin ang panganib ng pagbabalik sa dati. Para sa kanila, ang hindi pag-ayon sa tagal ng paggamot sa paghinto sa paninigarilyo ayon sa kalubhaan ng kaso ay sumasalungat sa mga pangunahing prinsipyo ng modernong saykayatrya.
Pagbabawas ng pinsala: isang kontrobersyal ngunit mahirap na landas na balewalain
Dahil sa mga limitasyon ng ganap na paghinto, ang debate tungkol sa pagbabawas ng pinsala sa paggamit ng nikotina ay lalong lumakas. Simple lang ang ideya sa teorya: kung ang ilang indibidwal ay hindi kayang huminto sa paninigarilyo sa kabila ng maraming pagsubok at masinsinang paggamot, maaaring makatuwiran na palitan ang mga sigarilyo ng mga produktong, habang pinapanatili ang pagkagumon, ay makabuluhang nagbabawas sa mga kaugnay na panganib sa kalusugan.
Kasama sa pamamaraang ito ang mga pharmaceutical replacement therapy (mga patch, gum, at mga reseta ng nicotine lozenges) at, mas kontrobersyal, mga electronic nicotine delivery device o oral nicotine pouch. Bagama't ang mga huli ay may panganib o potensyal na nakakahumaling, sinimulan nang isaalang-alang ng ilang internasyonal na organisasyon na, kumpara sa mga tradisyonal na sigarilyo, maaari nitong bawasan ang posibilidad ng ilang partikular na kanser at malulubhang sakit.
Hindi pare-pareho ang posisyon ng mga samahang medikal. Sa Espanya, malinaw na nagbabala ang Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) na ang pagbabawas ng pinsala ay maaaring maging isang estratehiya ng industriya ng tabako upang mapanatili ang mga naninigarilyo at mahikayat ang mga tinedyer, na nagpapanatili sa kanila na umaasa sa nikotina at humahadlang sa mga tunay na pagtatangka na huminto. Sa kanilang mga pahayag, binibigyang-diin nila na ang mga produktong ito ay nakakahumaling at ang kanilang pangmatagalang kaligtasan ay malayo sa garantiya.
Sa kabaligtaran, pinahintulutan ng FDA sa Estados Unidos ang pagbebenta ng ilang produktong may nicotine pouch matapos suriin ang mga magagamit na ebidensya, na binanggit na bagama't walang produktong tabako ang maituturing na ganap na ligtas, maaaring magdulot ang mga ito ng mas mababang panganib ng kanser at iba pang malulubhang kondisyon sa kalusugan kumpara sa mga tradisyonal na sigarilyo o smokeless tobacco. Ang mga kamakailang pananaliksik sa Europa, tulad ng mga pag-aaral mula sa Queen Mary University of London, ay nagmumungkahi rin na ang pinagsamang paggamit ng mga sigarilyo at vaporizer ay maaaring makatulong sa ilang naninigarilyo na mabawasan ang kanilang pagkonsumo o tuluyang huminto.
Ang mga psychiatrist na dalubhasa sa dual diagnosis ay nakatuon sa isang napaka-espesipikong tanong: para sa isang taong may malubhang sakit sa pag-iisip na naninigarilyo nang maraming taon, nabigo sa maraming pagtatangka na huminto, at may napakataas na panganib ng sakit sa puso, magkakaroon ba ng tunay na benepisyo sa paglipat sa isang produktong may nikotina na may mas mababang profile ng panganib? Kung ang sagot ay oo, ayon sa kanila, mahirap bigyang-katwiran ang pagtanggi sa opsyong iyon sa taong maaaring makinabang nang husto mula rito.
Ang pangunahing hamon ay ang paghahanap ng balanse sa pagitan ng pag-aalok ng mga alternatibong ito sa mga malubhang naapektuhan at, kasabay nito, pagpigil sa mga ito na maging daan para sa mga tinedyer at mga kabataang nasa hustong gulang na hindi pa naninigarilyo. Para sa mga eksperto, ang susi ay nakasalalay sa mahigpit na regulasyon, malinaw at tapat na impormasyon tungkol sa mga panganib at benepisyo, at patuloy na pagsubaybay sa mga gawi sa pagkonsumo sa pangkalahatang populasyon.
Sa huli, ang debate sa pagbabawas ng pinsala ay hindi dapat tumabon sa pangunahing layunin: ang pagtulong sa pinakamaraming tao hangga't maaari na makalaya mula sa pagkalulong sa tabako . Ngunit hanggang sa makamit ang mithiing iyon, naniniwala ang karamihan sa komunidad ng mga siyentipiko na ang pagbalewala sa mga pansamantalang estratehiya ay maaaring mag-iwan sa mga pinakamahihirap na pasyente—tiyak na ang mga nagdadala ng pinakamalaking pasanin ng sakit at mortalidad na may kaugnayan sa paninigarilyo—nang walang suporta.
Ang lahat ng datos, pag-aaral, at testimonya na ito ay tumutukoy sa iisang ideya: ang ugnayan sa pagitan ng adiksyon sa tabako at mga sakit sa pag-iisip ay nananatiling isang bulag na lugar para sa mga sistema ng pangangalagang pangkalusugan, kapwa sa Espanya at sa buong Europa. Bagama't bumababa ang bilang ng mga naninigarilyo sa mga pampublikong lugar, ang adiksyon ay halos hindi naaapektuhan sa mga pasilidad ng kalusugang pangkaisipan , na pinapalakas ng mga biyolohikal na salik, mga hadlang sa kultura, at mga hadlang sa institusyon. Ang pagkilala sa katotohanang ito, ang pagsasanay sa mga propesyonal, pag-aalok ng komprehensibong paggamot, at pagbubukas ng isang bukas at walang kinikilingang debate sa pagbabawas ng pinsala ay mga agarang gawain kung nais nating isara ang isang puwang na ngayon ay literal na isinasalin sa mga taon ng buhay na nawala.
